Om goede en gefundeerde besluiten te nemen, hebben mensen de volgende vier eigenschappen nodig:
Helaas voldoet geen enkel mens aan deze eigenschappen. De capaciteit van de menselijke hersenen voor het formuleren en oplossen van complexe problemen is erg klein vergeleken bij de omvang van de objectieve, rationele problemen die we in het echt moeten oplossen. Deze fundamentele grenzen in de menselijke informatieverwerking leiden al gauw tot het accepteren van bevredigende resultaten in plaats van optimale resultaten. Dit geldt voor zowel individuele als groepsbeslissingen.
We gebruiken de wel aanwezige capaciteit niet altijd juist. F. Bacon schreef in 1620 al dat mensen goed met positieve beweringen kunnen omgaan terwijl ze buitengewoon slecht overweg kunnen met negatieve uitspraken. Het menselijke brein is meer ontvankelijk voor goed nieuws dan voor slecht nieuws.
Bovendien hebben we de neiging generalisaties te verifiëren in plaats van te falsificeren. Wanneer in de menselijke geest eenmaal een mening heeft postgevat, dan selecteren we alleen informatie die de mening ondersteunt.
(Deze fouten kunnen we verklaren door een algemeen aanwezig principe: Wanneer twee verschillende dingen een op een bij elkaar passen, dan heeft ons brein al een verband gelegd of het nu logisch is of niet. Met andere woorden, we redeneren in de eerste plaats niet door logisch na te denken, maar door patronen te onderkennen.)
Verder proberen mensen het inschatten van waarschijnlijkheden en verwachte uitkomsten sterk te vereenvoudigen door het toepassen van vuistregels. Hoewel dit vaak handig is, kan het leiden tot forse en systematische fouten.
Naast deze fouten die voortvloeien uit de beperkte capaciteit en toepassing van de menselijke geest, maken we fouten omdat denken zwaar en moeilijk is. Hoewel het misschien verbazingwekkend is, is onze wereld vrij voorspelbaar. Door werkende strategieën uit het verleden toe te passen, kunnen we vele problemen in een handomdraai oplossen. De lage inspanning hierbij en het goede resultaat doet ons al gauw terugvallen op bestaande patronen zonder zelf na te denken over betere oplossingen. Dit leidt tot een overmatige afhankelijkheid van op het eerste gezicht bekende aanwijzingen en het te snel toepassen van bewezen oplossingen. We betreden dus met liefde gebaande wegen en onderzoeken met tegenzin nieuwe wegen.
Ook kan een groep rationele besluitvorming in de weg staan. Groepen onderdrukken doelbewust informatie die kan leiden tot twijfel aan de juistheid van de genomen beslissingen
We kunnen in navolging van Rasmussen drie niveaus onderkennen waarop we beslissingen nemen:
Met het toenemen van de deskundigheid verschuift de aandacht van kennis via regels naar vakkundigheid. Alle drie niveaus kunnen tegelijkertijd voorkomen.
Rasmussen identificeerde acht stappen om een besluit te nemen: activeren, observeren, identificeren, interpreteren, evalueren, doelstelling selecteren, procedure vaststellen en activeren. We lopen deze stappen niet in volgorde af. We slaan vaak stappen over door vuistregels toe te passen en eerdere ervaringen te benutten.
Als we een keus krijgen, acteren we bij voorkeur als patroon herkenners, rekening houdend met de specifieke situatie. Pas daarna schatten we kansen in en gaan we optimaliseren. Het menselijk geheugen heeft ongekende mogelijkheden om zaken te classificeren, op te slaan en weer te geven in schijnbaar een oneindig aantal schematische weergaven. Optimaliseren, maximaliseren en nadenken behoort evenwel niet tot de favoriete bezigheden.
Fouten ontstaan door
Onbewust
Teveel bewust
Foutieve toepassing van goede regels
Problemen met complexiteit
Het 'thema zwerven' als het 'thema omhelzen' lijken op het eerste gezicht elkaars tegenpolen te zijn. Het zijn echter uitingen van dezelfde tendensen: beperkte menselijke capaciteit in het algemeen (zie boven), een slechte zelfinschatting en het ontvluchten van het eigen onvermogen.
Als de zaken echt uit de hand lopen, reduceren we het denken tot het minimum. We handelen in reflexen. We beperken het plannen tot het minimum en ondernemen alleen stereotype acties. Herhaalde mislukkingen zorgen dat we grotere risico's willen nemen om de situatie tegen elke prijs onder controle te krijgen. We treden de regels met voeten. Geaccepteerde, voorgeschreven werkwijzen maken we ondergeschikt aan het onmiddellijk bereiken van het doel. Alle verschijnselen schrijven we toe aan één oorzaak. Dit is voor ons heel aantrekkelijk omdat we de onzekerheid in één keer verminderen en het gevoel ontstaat dat we de zaken begrijpen. Slechte presteerders blijven de oplossing zoeken in één oorzaak. Goede presteerders zoeken naar wegen om hun veronderstellingen te toetsen en aan te passen.
De juiste diagnose van de problemen is een probleem op zich. Aan de ene kant moeten we de kritische elementen en objectieve feiten identificeren die vragen om een verklaring. Aan de andere kant moeten we nagaan of de symptomen en feiten in overeenstemming zijn met het scenario dat we hebben bedacht. We kunnen genoeg scenario's maken. Dat is niet het probleem. Het probleem is wel dat we falen om strikt logisch te denken over (verbanden tussen) de oorspronkelijke feiten en de bedachte scenario' s.
Kortom, het maken van fouten is een menselijk probleem. Door goed na te denken en samen te werken, kunnen we een aantal fouten voorkomen. Maar fouten blijven we maken.
Dit artikel is gebaseerd op Human error geschreven door James Reason, Cambridge University press, 1990, ISBN 0-521-30669-8
Datum laatste wijziging 17 april 2001.